Обучение больных сахарным диабетом

 
Из истории инсулинотерапии

 Необходимость обучения при сахарном диабете признана уже давно. Еще в 1925 году один из пионеров инсулинотерапии, Э.Джослин, обучал больных тому, что считал главным для успеха лечения: ежедневному трёхкратному определению глюкозы в моче (глюкозурии) и изменению дозы инсулина на основании полученных данных. Необходимость госпитализации (стационарного лечения) возникала при этом редко. Но после появления препаратов инсулина продлённого действия развитие инсулинотерапии пошло по другому пути. Больным было запрещено самостоятельно менять дозу инсулина, они вводили продлённый инсулин лишь один раз в сутки, и на долгие годы им пришлось забыть о нормальном питании, смириться с повышенным риском гипогликемии и необходимостью частых госпитализаций.
 К началу 80-х годов диабетологи располагали препаратами животного инсулина высокой степени очистки, инсулином человека, усовершенствованными средствами для введения инсулина (одноразовые инсулиновые шприцы и шприцы-ручки), методами экспресс-анализа сахара в крови и сахара в моче тест-полосками. Вопреки ожиданиям их применение само по себе не привело к уменьшению числа поздних осложнений диабета и стойкому улучшению углеводного обмена. По единодушному заключению специалистов, требовался новый подход, который позволил бы эффективно управлять этим сложным хроническим заболеванием путём вовлечения самого больного в активный контроль за диабетом в его лечение. Проведённые в разных странах опросы показали, что более 80% больных считают, что обретение знаний о диабете повлияло бы на лечение; 99,9% пациентов хотели бы пройти обучение в той или иной форме. При анкетировании 2000 больных диабетом в России было обнаружено, что более 40% из них не знают тип своего заболевания; лишь 17% больных 2-м типом диабета и 8% 1-м типом считают, что достаточно знают о своей болезни, 100% пациентов хотят знать о ней больше.
 Сегодня считается, что пациенты с любыми хроническими заболеваниями должны во многом брать на себя ответственность за состояние своего здоровья. Но такая самопомощь возможна лишь в том случае, если больные соответствующим образом обучены постоянному контролю за своим состоянием. Таким образом, для успешного лечения хронических заболеваний у медицинских работников появляется дополнительная роль, заключающаяся в обучении больных.

Программы и темы обучения

 В настоящее время обучение больных диабетом — обязательная часть лечения сахарного диабета любого типа. В программе реализации Сент-Винсентской декларации (1989), которая является международным документом, регламентирующим общие цели и принципы социальной и медицинской защиты больных сахарным диабетом, указывается, что в результате обучения человек с диабетом должен получить ответы на следующие вопросы:

• Зачем контролировать концентрацию глюкозы в крови?
• Как контролировать концентрацию глюкозы в крови: посредством правильной диеты, физической активности, приёма таблеток и/или инсулина?
• Как контролировать своё состояние путём тестирования крови и мочи (самоконтроль) и как реагировать на результаты тестов?
• Каковы признаки низкого и высокого содержания глюкозы в крови и кетоза, как предупреждать развитие этих состояний и как их лечить?
• Что делать при заболевании?
• Каковы возможные отдалённые осложнения, включая поражение глаз, нервной системы, почек, стоп и артерий, их профилактика и лечение?
• Как вести себя в различных жизненных ситуациях, таких, как физическая нагрузка, путешествия, социальные мероприятия, потребление алкоголя?
• Как справиться с возможными проблемами, касающимися трудоустройства, страховки, водительских прав?

Цель обучения больных диабетом — изменить представления о заболевании, дать больному истинное умение управлять лечением диабета в активном союзе с врачом. Десятилетие 1980–1990 годов ознаменовалось множеством попыток создать обучающие программы и поисками стандартов в обучении больных, так как именно правильная методология — залог эффективности обучения, подобно тому, как при использовании лекарства важен правильный выбор дозы и способа применения.
На нынешнем этапе развития диабетологии, когда накоплен богатейший материал по обучению больных, оно должно быть научно организованным процессом от момента принятия решения об организации «школы больного диабетом» до проведения систематического, регулярного контроля качества. Особенность лечения сахарного диабета в том, что пациенту приходится пожизненно самостоятельно проводить сложное лечение. Для этого он должен быть хорошо осведомлён обо всех аспектах собственного заболевания и уметь изменять ход лечения в зависимости от конкретной ситуации. Для достижения именно этой, конечной, цели программы обучения должны быть составлены по всем правилам педагогики и психологии. Обычно в создании программы участвует целый коллектив специалистов: диабетологи, диетологи, медицинские сёстры, педагоги и психологи.

Методика обучения

1. Наилучший эффект дают программы с четко разработанной структурой (структурированные), т.е. имеющие разделение на учебные «шаги» или этапы со строгой регламентацией объёма и последовательности изложения. Для каждого занятия ставится учебная цель. Необходимый набор приёмов направлен на усвоение, повторение и закрепление знаний и практических навыков, используется определённый наглядный материал.
2. Медиков, ведущих занятия, просят излагать содержание программы как можно проще, избегать лишней информации, употребления сложных медицинских терминов.
3. Обучение пациентов не имеет ничего общего с простым чтением лекций. Ведь читающий лекцию специалист не получает прямой информации о том, как воспринимают материал слушатели. В отличие от этого занятие с больными имеет форму беседы. Чтобы вовлечь пациентов в активную работу на занятии, обучающий персонал должен найти к каждому из них свой подход.
4. Организаторы обучения должны позаботиться о поддержании на занятиях дружеской атмосферы, чтобы больной мог, не стесняясь, задавать любые волнующие его вопросы, а обучающий внимательно их выслушать и проанализировать. В конце занятия необходимо провести систематизированную оценку полученных знаний и навыков с обязательным последующим разбором ошибок и разъяснением вопросов, оставшихся неясными.
5. Обучение эффективно только при проведении его «живым лицом» — врачом, медицинской сестрой и т.д. Аудиовизуальные средства обучения (книги, брошюры, аудио- и видеокассеты, компьютерные программы и т.д.) служат лишь дополнением к обучению «живым лицом» или применяются для контроля полученных знаний. В этом принципиальное отличие программ лечения и обучения больных от обычных санитарно-просветительных мероприятий.
6. Эффективность обучения становится удовлетворительной только в том случае, если обучение по систематизированному плану длится в общей сложности не менее 15 ч.

Причины неудач

 На любом этапе обучения больных диабетом порой допускаются ошибки, от набора больных в группы (например, объединение больных с 1-м и 2-м типами сахарного диабета) до выбора наглядных пособий. Основной же проблемой, как правило, является подмена обучения простым информированием без активного включения в процесс того, ради кого организуются с такими затратами времени и сил подобные «школы».

Российский опыт обучения пациентов с сахарным диабетом

 В России официальное обучение больных по структурированным программам началось на базе НИИ Химии гормонов (в настоящее время — ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития) с 1989 года. Сегодня разработано несколько программ, которые строго дифференцированы по группам больных:
а) для больных сахарным диабетом 1-го типа;
б) для больных диабетом 2-го типа на диетотерапии или на сахароснижающих таблетках;
в) для больных диабетом 2-го типа на инсулинотерапии;
г)  для детей с диабетом 1-го типа и для их родителей;
д) для больных диабетом с повышенным артериальным давлением.

Формы и модели обучения

 Основные формы обучения — групповая (не более 7–10 человек, эта форма значительно эффективней индивидуального обучения при работе со взрослыми больными) и индивидуальная (чаще применяется для детей, а также при впервые выявленном диабете у взрослых, при диабете у беременных). В основном используются две модели организации обучения больных диабетом:
а) стационарная (5–10 дней);
б) амбулаторная (дневной стационар).
 При обучении больных диабетом 1-го типа предпочтение отдаётся стационарной модели, а при обучении больных диабетом 2-го типа — амбулаторной. Подобная тактика приемлема не только для крупных эндокринологических центров, но и для областных и городских больниц, имеющих эндокринные отделения, а также некоторых поликлиник.

Анализ результатов

 Компенсация диабета у прошедших обучение по структурированным программам больных намного лучше по сравнению с необученными больными. А ведь хорошо известно, что именно поддержание концентрации сахара крови близким к нормальному позволяет предотвратить очень серьёзные осложнения диабета в глазах, почках, ногах. Особенно хорошая компенсация заболевания сохраняется у тех больных сахарным диабетом 1-го типа (60% от общего числа), которые продолжали проводить частый (более двух раз каждый день) самоконтроль сахара крови. У обученных больных крайне редко возникает диабетическая кома и тяжёлый кетоацидоз. Все больные с лабильным и «труднокомпенсируемым» течением диабета после обучения достигают такой же степени компенсации углеводного обмена, как и больные со стабильным течением. Это подтверждает, что причины так называемой лабильности диабета лежат — по крайней мере, в большинстве случаев — в отсутствии грамотного лечения. Почти все больные после программы обучения самостоятельно регулярно адаптировали дозу инсулина к реальным показателям углеводного обмена и количеству планируемых хлебных единиц.
 При сахарном диабете 2-го типа обучение позволяет отменить сахароснижающие таблетки примерно у 30% больных и снизить их дозу еще у 50% от числа первоначально получавших эту терапию, а также полностью избежать назначения инсулина. В основном это обусловлено обучением больных принципам правильного питания и снижения избыточного веса. Подавляющее большинство больных считают, что после обучения им стало проще справляться со своим диабетом, а самое главное — повысилось качество их жизни.

Повторное обучение

 Мало один раз обучить больного. Основным определяющим фактором хорошего состояния диабетика является организация постоянного длительного наблюдения за больным в рамках тех же принципов, по которым проводилось обучение. В ряде случаев требуется проведение повторных поддерживающих курсов обучения. Врачи знают, как правильно организовать длительное наблюдение, если они на многие годы остаются со своими больными и последние стараются управлять своим заболеванием так, чтобы сделать это управление «образом жизни».