Новые рекомендации Американской Диабетической Ассоциации

Сахарный диабет – одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире. При этом у многих пациентов сахарный диабет часто длительно остаётся недиагностированным. По этой причине Американская диабетическая ассоциация (ADA) пересмотрела клинические рекомендации по диагностике и скринингу сахарного диабета. Так определение гликированного гемоглобина (HbA1c), по мнению её эксперов, может стать простым и быстрым тестомдля диагностики диабета и предиабета. Новые рекомендации были опубликованы 29 декабря 2009 года в журнале Diabetes Care.
 
Гликированный гемоглобин HbA1c, который отражает среднюю концентрацию глюкозы в крови в течение последних трёх месяцев, ранее использовали лишь для оценки степени компенсации диабета. Согласно современным рекомендациям, HbA1c ?5% свидетельствует об отсутствии диабета; если этот показатель в интервале от 5,7% до 6,4%, можно говорить о наличии нарушенной толерантности к углеводам или о предиабете; значение выше 6,5% подтверждает диагноз диабета. Однако для постановки диагноза по-прежнему необходимо повторное обнаружение повышенного показателя HbA1c или глюкозы (не менее, чем в двух исследованиях). 

Вопрос об использовании показателя HbA1c для диагностики рассматривался экспертами ADA ещё в 1997 г, но тогда это не было рекомендовано – в частности, из-за недостаточной стандартизации метода. В настоящее время процедура исследования крови на содержание в ней HbA1c более стандартизована, что и предопределило нынешнюю позицию экспертов. Однако измерение HbA1c для диагностики сахарного диабета должно проводиться методами, прошедшими сертификацию по американской National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), с использованием референсных данных из исследования DCCT. В документе отмечается, что широко используемые в клиниках анализаторы уровня HbA1c не обладают достаточной точностью для диагностических целей.
В отличие от таких показателей, как глюкоза плазмы крови натощак и оральный глюкозотолерантный тест, определение HbA1c не требует ночного голодания, и проведения анализа натощак, что облегчает скрининг. Определение HbA1c также облегчает диагностику СД на фоне сопутствующих заболеваний, когда содержание глюкозы в крови может повышаться не из-за диабета.

Ещё в клинических рекомендациях от 2010 года сделаны поправки в «Стандарты медицинской помощи при диабете» — добавлен раздел, имеющий отношение к муковисцидозу. Так ранняя диагностика сахарного диабета, развившегося на фоне муковисцидоза, и его интенсивное лечение посредством инсулинотерапии устраняет разницу в причинах смертности между больными муковисцидозом с диабетом и без него, а также ликвидирует половые различия в частоте смертельных исходов.

 Новые рекомендации будут опубликованы в 2010 году.

• Раздел «Диагностика диабета» теперь включает определение HbA1c для постановки диагноза (с пороговым значением 6,5%).

• Раздел «Диагностика предиабета» теперь называется «Группы повышенного риска возникновения диабета» и, наряду с определением концентрации глюкозы натощак и проведением теста на толерантность к глюкозе, включает определение в крови HbA1c (в интервале от 5,7% до 6,4%).

• Раздел «Определение и диагностика гестационного сахарного диабета» теперь включает дискуссии на тему возможных изменений в диагнозе, согласно международному консенсусу [Рекомендации по скринингу включают определение факторов риска и проведение теста на толерантность к глюкозе при необходимости. Женщины с диагнозом гестационного сахарного диабета должны быть обследованы через 6–12 недель после родов для определения наличия диабета или предиабета].

• Пересмотрен раздел «Обучение самоконтролю диабета», основанный на новой доказательной базе, целью которого является обучение пациентов достижению целевых показателей гликемии и увеличение числа больных, достигших целевых значений HbA1c.

• Раздел «Антитромбоцитарные агенты» теперь отражает результаты последних исследований, по данным которых в группах пациентов с умеренным и низким сердечно-сосудистым риском роль аспирина в отношении первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний сомнительна [В настоящее время рекомендовано использовать аспирин в качестве первичной профилактики только в группах повышенного сердечно-сосудистого риска  — более 10% в течение ближайших 10 лет (в частности, мужчин старше 50 лет или женщин старше 60 лет с наличием по крайней мере одного фактора риска)].

• Новое в разделе «Скрининг и лечение ретинопатии»: фотография глазного дна может быть использована как метод скрининга ретинопатии. Однако, хотя высококачественные фотографии и позволяют обнаружить наиболее клинически значимую ретинопатию, они не должны заменять первичный осмотр глазного дна, который необходимо проводить ежегодно или, по крайней мере, каждые 2–3 года в группах пациентов с низким риском и нормальными результатами в анамнезе.

• Раздел «Лечение диабета в стационаре» теперь подвергает сомнению необходимость очень жёсткого гликемического контроля у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

• «Принципы улучшения лечения диабета» основаны на новой доказательной базе и для достижения целевых показателей HbA1c, липидного профиля, а также артериального давления, включают программы повышения квалификации, ведение электронных историй болезни или регистров пациентов, развитие обучения самоконтролю диабета и доступность новых клинических рекомендаций работникам здравоохранения.

 Клинические рекомендации сводятся к следующим тезисам:

• Скрининг на сахарный диабет 2 типа должен проводиться у пациентов без клинических проявлений гипергликемии, если они имеют избыток массы тела, ожирение или другие факторы риска.

• Скрининг необходимо начинать с 45 лет и проводить каждые 3 года.

• Всем беременным женщинам, за исключением тех, которые имеют низкий риск возникновения гестационного сахарного диабета, необходимо провести оральный тест на толерантность к глюкозе на 24–28 неделе гестации. К женщинам с низким риском относятся пациентки моложе 25 лет, нормальным весом, этнической группой с невысокой распространённостью диабета, отсутствием факторов риска и семейного анамнеза по сахарному диабету.

• Пациентки с гестационным сахарным диабетом должны быть обследованы на наличие сахарного диабета 2 типа через 6–12 недель после родоразрешения.

• Целевой уровень HbA1c для больных сахарным диабетом остаётся менее 7%. Это значение может быть снижено для пациентов со впервые выявленным сахарным диабетом, с большой ожидаемой продолжительностью жизни и без сердечно-сосудистых заболеваний.

• Все пациенты должны придерживаться питания, подобранного (предпочтительно) диетологом.

• Пациентам с диабетом необходимо иметь не менее 150 минут физических нагрузок в неделю с интенсивностью 50–70% от максимальной ЧСС. Упражнения должны включать тренировки с сопротивлениями до 3 раз в неделю при отсутствии противопоказаний.

• Целевое артериальное давление для пациентов с диабетом остаётся: систолическое — ниже 130 мм рт.ст., диастолическое — менее 80 мм рт.ст.

• Антигипертензивная терапия по возможности должна включать антагонисты ренин-ангиотензиновой системы.

• Липидный профиль натощак целесообразно определять по крайней мере 1 раз в год, при лечении и достижении целевых значений (в частности, содержание ЛПНП менее 2,6 ммоль/л или 100 мг/дл) — 1 раз в 2 года.

• Аспирин следует назначать только пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском (более 10% в ближайшие 10 лет).

• Осмотр глазного дна необходимо проводить при выявлении сахарного диабета 2 типа, а затем ежегодно или раз в 2–3 года среди пациентов без выявленной патологии.

• Пациентам с выраженной декомпенсацией при концентрации глюкозы в плазме крови выше 10 ммоль/л (180 мг/дл) должна быть назначена инсулинотерапия. Целевая гликемия для данной категории больных 7–10 ммоль/л (140–180 мг/дл).

Таким образом, диагноз сахарного диабета 2 типа может быть подтверждён, если HbA1c ?6,5%, концентрация глюкозы в плазме крови натощак ?7,0 ммоль/л (126 мг/дл), концентрация глюкозы в плазме через 2 ч в ходе орального теста на толерантность к глюкозе ?11,1 ммоль/л (200 мг/дл) или концентрация глюкозы в плазме крови при случайном измерении ?11,1 ммоль/л (200 мг/дл) при наличии симптомов гипергликемии.

Лечение пациентов с сахарным диабетом должно быть направлено на поддержание HbA1c менее 7%, артериального давления менее 130/80 мм рт.ст. и концентрации холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Терапию аспирином следует рекомендовать мужчинам старше 50 лет и женщинам старше 60 лет при наличии диабета в сочетании с 1 и более сердечно-сосудистым фактором риска.