Опыт применения нового средства для купирования гипогликемии - сиропа Energy Life во взрослой практике.

Государственное учреждение здравоохранения города Москвы Эндокринологический Диспансер Департамента здравоохранения города Москвы

Опыт применения нового средства для купирования гипогликемии - сиропа Energy Life во взрослой практике.

Котешкова О.М. врач-эндокринолог высшей категории, зав. отд. обучения и лечения диабета.
Савельева Л.А. врач- эндокринолог

Сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний. Согласно эпидемиологическим прогнозам к 2025 году количество больных сахарным диабетом достигнет порядка 385 млн. Результаты  исследований UKPDS и DCCT показали, что достижение нормальных показателей гликемии значительно снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений при сахарном диабете. Следовательно, должна приветствоваться агрессивная терапия гипергликемии.  Однако, снижая уровень гликемии мы с одной стороны уменьшаем риск развития осложнений сахарного диабета, но с другой стороны увеличиваем риск развития гипогликемии.
Гипогликемия довольно распространенное состояние у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа.  Дать четкую статистику гипогликемий достаточно сложно, так как во многих случаях легкие гипогликемии с симптомами   не учитываются пациентом, а иногда   проходят бессимптомно.  Наиболее четкая статистика существует по тяжелым гипогликемиям. 
По данным исследования, проведенного в северных Европейских странах, частота тяжелых гипогликемий у пациентов  с сахарным диабетом 1 типа 1,0-1,6 случаев /на больного /в год. В груп-пе пациентов  с жестким контролем гликемии (средний уровень гликированного гемоглобина менее 7%) по данным исследования DCCT частота тяжелых эпизодов гипогликемии оказалась в три раза выше, чем в группе со средний уровнем  HbA1c 9%..
При  сахарном  диабете 2 типа гипогликемии чаще встречаются у пациентов, находящихся на инсулинотерапии. У 10% больных  1 раз в год регистрируются случаи тяжелой гипогликемии с по-терей сознания и у 25-30% - с признаками значительной нейрогликопении, требующей посторонней помощи.  Частота гипогликемий, вызванная сульфаниламидными препаратами, по некоторым данным 0,25 случаев на 1000 больных в год. По данным исследований наиболее высокая частота таких гипогликемий  зафиксирована в  Швеции -   4,2 случая на 1000 больных в год. В Англии 20% больных, получающих препараты сульфанилмочевины, отмечают по крайней мере, одну гипогликемию в год и 6% больных ощущают симптомы гипогликемий ежемесячно. Смертность от гипогликемий по данным разных исследователей колеблется от 4 до 10%.

Гипогликемия — это состояние, которое развивается при снижении содержания глюкозы плазмы крови ниже 3,9 ммоль/л, т.е.  ниже уровня, необходимого для нормальной работы организма и характеризующееся клиническими  признаками активации вегетативной нервной системы и ней-рогликопеническими симптомами. 
Система регуляции и поддержания нормального содержания глюкозы в крови является од-ной из важнейших подсистем, вовлеченных в гомеостаз организма и отвечающих за выживание мозга, а следовательно, и всего организма при состояниях длительного голодания.  Центры, чувствительные к снижению глюкозы в крови, локализуются в вентромедиальном отделе гипоталамуса. Наряду с гипоталамусом, «вспомогательные сенсоры» локализуются в печени и мышечной ткани.   При  длительном голодании уровень глюкозы поддерживается  на нормальном уровне за счет двух процессов – гликегенолиза (расщепления гликогена печени и мышц) и глюко-неогенеза (образования глюкозы в печени из неуглеводных соединений -  продуктов распада белков, жиров, аминокислот и глицерина). Оба процесса осуществляются  за счет активности контринсулярных  гормонов (глюкагон, адреналин, кортизол, соматотропный гормон).
В условиях физиологической нормы в организме имеется глюкозозависимая секреция  инсулина и глюкозозависимых контринсулярных гормонов. При снижении уровня глюкозы крови до 4,7 - 4,2 ммоль/л происходит угнетение секреции собственного инсулина. Этот физиологический механизм у больных, находящихся на инсулинотерапии, или получающих некоторые пероральные сахараснижающие препараты, отсутствует.

При снижении гликемии менее 3,9 ммоль/л в условиях физиологической нормы про-исходит высвобождение контринсулярных гормонов, в первую очередь, глюкагона и адреналина. Это обусловливает развитие так называемых вегетативных (адренергических) симптомов. Система  контринсулярных гормонов стимулирует выброс глюкозы из печени, не допуская снижения уровня гликемии.
У больных сахарным диабетом 1-го типа практически с самого начала заболевания отсутст-вует способность к быстрому выделению глюкагона в ответ на гипогликемию. При длительности сахарного диабета более 8—10 лет нарушается и высвобождение адреналина. Таким образом, этот  механизм у больных сахарным диабетом также нарушен. При дальнейшем падении уровня глюкозы крови (до 2,8 ммоль/л) появляются признаки «энергетического голода» клеток головного мозга - нейрогликопенические симптомы. Появление симптомов гипогликемии — важный защитный механизм, который дает сигнал о необходимости предпринять срочные меры, съесть или выпить легкоусвояемые углеводы, чтобы избежать прогрессирования и развития тяжелой гипогликемии. Это «третья линия» защиты от гипогликемии. К сожалению, у части больных сахарным диабетом нарушен и этот механизм защиты.
Основной причиной развития гипогликемии является  несоответствие активности инсулина (это может быть и экзогенный инсулин, который пациент вводит с помощью инъекций и тот, кото-рый вырабатывает поджелудочная железа под влиянием сахароснижающих таблеток – эндогенный инсулин)  и потребности в нем в определенный период времени у данного больного.

 Наиболее частые причины, вызывающие гипогликемию:

1. Связанные с передозировкой  сахароснижающих препаратов
  • передозировка инсулина или некоторых групп пероральных  сахароснижающих  препаратов (препараты группы сульфанилмочевины, глиниды):  например, непра-вильный расчет дозы инсулина, технические ошибки при  наборе дозы инсулина, неисправность шприц-ручки,  введение инсулина  дважды
  • изменение фармакокинетики сахароснижающих препаратов в связи с наличием по-чечной или печеночной недостаточности, высокого титра  антител к инсулину, ле-карственного  взаимодействия  препаратов

2. Связанные с питанием
Пропуск или недостаточный прием углеводов, замедленная   эвакуация пищи их же-лудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции
3. Прием алкоголя
4. Большая по сравнению с обычной физическая активность
5. Беременность (первый триместр) и кормление грудью
Клиническая картина гипогликемии разнообразна. Как правило, гипогликемия раз-вивается довольно остро; при этом у больного появляется целый ряд типичных признаков Манифестация гипогликемии сопряжена с появлением вегетативных признаков, таких как учащенное сердцебиение, дрожь, бледность кожных покровов, страх, тремор рук, потливость, мидриаз,  тошнота, сильный голод, тревога, агрессивность, которые обусловлены выбросом контринсулярных гормонов - в первую очередь, глюкагона и адреналина.
Если не осуществляется купирование гипогликемии, то она принимает более тяжелое течение, которое сопровождается появлением нейрогликопенических симптомов, таких как слабость, нарушении концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушении зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушении координации движений, спутанность сознания, кома, судороги и другие неврологические симптомы. Появление вышеуказанных признаков связано со снижением поступления глюкозы в нейроны головного мозга.
Часто гипогликемия проявляется  лишь одним-двумя из вышеперечисленных признаками.
 У 15% больных с длительно протекающим сахарным диабетом и  частыми гипогликемиями в анамнезе, вегетативные симптомы-предвестники гипогликемии отсутствуют. У них практически сразу развивается тяжелая гипогликемия с потерей сознания. Это наблюдается, как правило,  у па-циентов с длительностью диабета более 10 лет.  Связано это состояние с вегетативной нейропатией и выраженными нарушениями в системе регуляции контринсулярных гормонов.
Известно, что между истинным содержанием глюкозы в крови и клинической картиной ги-погликемией нет строгой корреляции. Нередко снижении концентрации глюкозы в плазме крови до гипогликемического диапазона (2,8 ммоль/л и ниже) не сопровождается клиническими проявлениями. И наоборот  симптомы гипогликемии у больного сахарным диабетом могут развиться при нормальных значениях глюкозы в крови, а иногда даже при гипергликемии. Такие состояния чаще наступают при значительных, быстро развивающихся перепадах уровней гликемии (например, быстрое снижение с 18—19 ммоль/л до 7—8 ммоль/л и т.п.), это связано с запаздыванием адаптации клеточного тканевого обмена.

Типы гипогликемии:
Легкая гипогликемия - это состояние при котором человек сам, без посторонней помощи мо-жет принять меры для повышения сахара в крови и выхода из гипогликемии.
При тяжелой гипогликемии развиваются  симптомы, которые  делают человека недееспособ-ным. При такой ситуации  требуется помощь других людей. Тяжелая гипогликемия может сопрово-ждаться  потерей сознания или судорогами, нарушением ориентации. 
Легкие гипогликемии, несмотря на неприятные ощущения, сами по себе не опасны и в большинстве случаев не приводят к серьезным последствиям.
К сожалению, при хорошей компенсации диабета, особенно у пациентов  на инсулине, с уровнем НвА1с от 6 до 7%, гипогликемии  неизбежны .
Повторяющиеся тяжёлые и длительные гипогликемии неблагоприятно отражаются на орга-низме человека в целом, и  особенно на  сосудах и деятельности центральной нервной системы.

Когда гипогликемии особенно нежелательны или даже опасны:
  • для пожилых людей, у которых имеются выраженные тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (например: стенокардия, артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз). Компенсаторная реакция симпатической нервной системы в ответ на гипог-ликемию может спровоцировать «сосудистую катастрофу» - острый инфаркт миокарда, ин-сульт и кровоизлияние в сетчатку глаза с последующей отслойкой сетчатки.
  •  для больных сахарным диабетом с таким тяжелым осложнением как  диабети-ческая ретинопатия, сопровождающаяся  с обширными кровоизлияниями в сетчатку глаз,  с высоким риском новых геморрагий. При развитии гипогликемии высокий риск повторного кровоизлияния. 
  •  у пациентов с сахарным диабетом и  синдромом нарушенного распознавания гипогликемий как проявление тяжелой вегетативной нейропатии, при котором нарушен симпатический ответ на снижение , тяжелая гипогликемия развивается сразу, минуя легкую стадию.

Лечение гипогликемии. 
При ощущении симптомов гипогликемии необходимо проверить уровень сахара в крови с помощью глюкометра. Однако наличие симптомов  гипогликемии не обязательно подразумевает, что уровень гликемии низкий. При выраженных симптомах гипогликемии , а также при подтвер-жденной гипогликемии (глюкоза плазмы крови меньше 3,9 ммоль/л), необходимо быстро ликвиди-ровать ее путем приема продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы в количестве 2ХЕ (около 20 гр углеводов). Если есть возможность, принять их в жидком виде (сладкий чай, стакан фруктово-го сока или лимонада). Если через 15-20 минут самочувствие не улучшилось, и уровень сахара кро-ви не увеличился, нужно повторить прием легкоусвояемых углеводов.
Не надо бояться принимать такое количество легкоусваиваемых углеводов. Поступая таким образом, мы, с одной стороны, уменьшаем риск развития тяжелой гипогликемии, а с другой сторо-ны, предотвращаем развитие постгипогликемической гипергликемии, за счет активного высвобож-дения глюкозы из печени.  В некоторых ситуациях бывает необходимо также после легкоусвояемых углеводов употребить еще и медленноусвояемые.

Какие продукты желательно использовать для купирования гипогликемии:
  • 4 куска сахара.
  • 1 стакан фруктового сока или сладкого чая.
  • 2 чайные ложки меда.
  • 1 стакан обычной сладкой газированной воды

Не следует есть шоколад, печенье, вафли, мороженное, яблоки, бутерброды, пить молоко или кефир. Эти продукты достаточно долго всасываются в кровь, медленно повышая уровень сахара, и не могут способствовать быстрой ликвидации  гипогликемии.
После купирования гипогликемии необходимо проанализировать причину ее возник-новения для предотвращения данной ситуации в дальнейшем.

В случае развития тяжелой гипогликемии с потерей сознания или без нее больной не в состоянии сам себе оказать помощь и в этом случае требуется помощь посторонних людей. Если сознание сохранено необходимо дать больному продукт, содержащий легкоусваиваемые углеводы. 

При потери сознания  необходимо:
  • Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи / зубных протезов. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность ас-фиксии)
  • Внутривенно  струйно ввести 20-100 мл 40% глюкозы до полного восстановле-ния сознания
  • Альтернатива внутривенному введению глюкозы - 1 мл раствора глюкагона .Инъекция делается подкожно или внутримышечно (может вводиться родственником больного, медицинским персоналом и т.д.)
  • Если сознание не восстанавливается после внутривенного введения 100 мл 40% глюкозы – начать внутривенное капельное введение 5 – 10% глюкозы и госпи-тализировать в стационар.
  • Если причиной гипогликемии является передозировка пероральных сахарос-нижающих препаратов с большой продолжительностью действия (например, манинил 5), в этом случае  внутривенное  капельное введение 5 – 10% глюкозы продолжать до нормализа-ции гликемии и полного выведения препарата из организма.
  • Если больной не приходит в сознание, несмотря на нормализацию гликемии, это может быть связано с отеком мозга,  необходимо начинать лечение этого осложнения только в условиях стационара.

Важно предупредить пациента, получающего инсулин или некоторые пероральные сахароснижающие препараты (препараты сульфанилмочевины, глиниды), о возможности наступления ги-погликемии. В связи с этим пациенты с сахарным диабетом и 1 и 2 типа, всегда должны иметь при себе  запас легкоусвояемых углеводов (например, 4-5 кусков сахара или 200мл  сока). Также  пациент должен иметь при себе карточку больного диабета ( с указанием фамилии, диагноза, вида лече-ния, домашнего адреса, телефона).

Гипогликемия – потенциально опасное осложнение интенсифицированной терапии сахарного диабета для жизни  человека и является существенной причиной  смертности, особенно при инсулинотерапии. Врачи должны быть хорошо осведомлены о возможности ее возникновении. Должны быть взвешены все риски для пациента при интенсифицирован лечения.
Пациентов необходимо информировать не только о признаках и симптомах гипогликемии, но  и о способах  лечения  данного состояния,  о причинах возникновения ,  о возможных путях  предотвращения.  Такие подходы должны позволить врачам оптимизировать контроль за глюкозой своих пациентов, минимизируя риск развития умеренной или тяжелой гипогликемии.

В настоящее время российские производители предлагают помимо традиционных продуктов,  широкий спектр средств для купирования гипогликемических состояний. Одним из таких является Energy Life (ООО «БИО МАСТЕРСКАЯ»). Это сироп,  состоящий из  комбинации трех видов углеводов (глюкозы, сахарозы, фруктозы), питьевой воды и  натурального концентрированного сока. Выпускается в тубах  по 18 г (13,4 г углеводов в каждой тубе,  примерно 1 ХЕ). Оценка эффективности данного продукта была проведена на базе Эндокринологического диспансера Департамента Здравоохранения города Москвы во время 2-х недельного обучения пациентов в Школе диабета. 
В наблюдении  принимали участие 30 пациентов. Из них с сахарным диабетом 1 типа  19 па-циентов (63%), с сахарным диабетом 2 типа на инсулине  11 пациентов (37%), с длительностью диа-бета от 2-месяцев до 27 лет;  из них  27% имели длительность заболевания  от 0 до 5 лет,  20%   от 6 до 10 лет,  30% от 11-15 лет,   более 23% более 15 лет .   Всем пациентам было предложено исполь-зовать для купирования  гипогликемий продукт Energy Life (с вишневым вкусом и со вкусом лайм). Был рекомендован прием 2-х туб препарата (~ 2ХЕ)  при развитии гипогликемического состояния.   После чего было проведено анкетирование пациентов с оценкой полученных результатов.
 Частота гипогликемий, регистрируемых пациентами за последние 2 недели до обучения :  1-2 гипогликемии/месяц  имели 50% пациентов,  3 – 4 гипогликемии – 27%,  5-7 гипогликемии – у 10%, более 8 гипогликемий имели 13% пациентов, из них ночные гипогликемии (от 1 до 3 ночных гипогликемий)   были у 60%. Для ликвидации гипогликемии большинство пациентов используют такие продукты, как сок, сахар, сладкие газированные напитки. Около 10 % ранее использовали не-пригодные для купирования гипогликемии продукты, такие как шоколад, конфеты, фрукты.    Час-тота эпизодов  гипогликемий в период обучения в  Школе диабета, купированные Energy Life (2 тубы):  1 – 2 гипогликемии у  67% пациентов,  3-4 гипогликемий у 25%, 5-7 гипогликемий 5%,   более 8 эпизодов гипогликемии у  3% пациентов. Тяжелых гипогликемий не зарегистрировано.  У 16% пациентов симптомы гипогликемии появляются при уровне гликемии 3,5 – 3,9 ммоль/л, у 39% при уровне гликемии 3,0-3,5 ммоль/л, 24% опрошенных ощущают гипогликемию при уровне сахара крови 2,5 – 2,9 ммоль/л, у 7% симптомы появляются  только при гликемии ниже 2,5 ммоль/л. 7% начинают ощущать симптомы гипогликемии  при уровне сахара выше 4 ммоль/л.  У 7% гипогликемии проходят бессимптомно.   Было оценено время, через которое проходит гипогликемия, после приема легкоусваиваемых углеводов. При приеме сока у 30% пациентов гипогликемия проходит через 10 минут,  у 60% через 15 минут, у 10% через 20 минут. При приеме сахара  у 16% симптомы гипогликемии проходили через 5 минут, у 39% через 10 минут,  у 17% через 15 минут,  у 28% через 20 минут.  При приеме Energy Life гипогликемическое  состояние проходило у 10% через 5 минут, у 45% через 10 минут, у 25% через 15 минут,  у 17%  через 20 минут, у 1 пациента (3%) симптомы гипогликемии  проходили через 30 минут.   74% опрошенных посчитали продукт приятным на вкус, для 26% пациентов продукт  Energy Life оказался  неприятен, в связи со слишком сладким вкусом.  1 пациент (3%) посчитал неудобным в  использовании тубы.
Преимущества использования продукта Energy Life, которые отметили пациенты по сравне-нию с обычными продуктами, содержащими легкоусваиваемые углеводы, заключаются в следую-щем:
- время, в течение которого проходят симптомы гипогликемии после приема Energy Life сравнимы с приемом сока/сахара;
- удобство применения – легко выдавливается, не требует предварительной подготовки. Продукт выпускается в тубах, удобных для ношения с собой: 97% опрошенных посчитали продукт удобным в применении;
- приятный вкус, присутствуют  различные вкусы (вишня, лайм)
- изготовлен из натуральных ингредиентов,  не содержит консервантов и искусственных красителей.

Выводы: Energy Life может использоваться для купирования гипогликемии, так как позволяет быстро ликвидировать данное состояние.