Непрерывное мониторирование гликемии

История развития метода 

 Первый прибор, способный измерять содержание глюкозы в крови в постоянном режиме, был, по сути, прототип инсулиновой помпы, созданной Арнольдом Кадиш (A. Kadesh) в 1963 году в лаборатории Whitehall Laboratories города Элкхарта штата Индиана США (см. раздел «Помповая инсулинотерапия»). Всемирно известный прибор BioStator (Biostator® Artificial Pancreas), также позволят измерять гликемию в непрерывном режиме. При использовании этих анализаторов стало очевидно, что инфорация о гликемии, получаемая при разовом анализе крови из пальца (или из вены), не даёт даже приближённого представления о реальных колебаниях концентрации глюкозы в крови. Долгое время BioStator и его аналоги использовали в клинических исследвоаниях для оценки реальных изменений гликемии в ответ на действие лекарств (различных инсулинов и их генно-инженерных аналогов). Однако ввиду большого размера приборы подобного типа могли использоваться только в условиях стационара и практически полностью приковывали пациента к постели на время исследования, что исключало возможность получения адекватной информации о характере углеводного обмена в повседневной жизни человека.
 Позже, при широком распространении среди людей с диабетом и в клинической практике индивидуальных глюкометров возникла большая потребность в создании носимых устройств для непрерывного мониторирования гликемии. В 1999 году на рынке появилось первое такое устройство — CGMS (Continuing Glucose Monitoring System) компании MiniMed (рис. 1). Этот прибор был способен измерять содержание глюкозы в интерстициальной жидкости подкожной жировой клетчатки в течение 3 дней подряд, после чего данные переносились на компьютер и анализировались.

Рис. 1. CGMS — Continuing Glucose Monitoring System.

В 2004 году появилось устройство, которое не только измеряло и запоминало концентрацию глюкозы непрерывно, но и отображало результаты в режиме реального времени — Guardian Real-Time. Метод непрерывного измерения гликемии в режиме реального времени был назван CGM-RT. Кроме Guardian компании MiniMed в мире широко применяют ещё 2 прибора для CGM-RT: Dexcom, FreeStyle Navigator компании Abbot (рис. 2).

        
                         a                                                      b                                                        c

Рис. 2. Системы для непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени: a — Guardian; b — Dexcom; c — FreeStyle Navigator.

 Кроме того, функция CGM-RT встроена в инсулиновые помпы 3 и 4 поколения Medtronic Paradigm Real-Time и Medtronic Paradigm Veo. Устройства Dexcom и FreeStyle Navigator совместимы с многими глюкометрами (автоматически калибруются после анализа крови) и инсулиновыми помпами (например, Dexcom + OmniPod).

Два режима мониторирования 

 В настоящее время используют 2 различных типа непрерывного мониторирования гликемии: в «слепом» (или в «тихом») режиме и в режиме «реального времени». У каждого метода есть свои особенности и свои преимущества.

 Silent CGM

 Мониторирование гликемии в «слепом» режиме (Silent CGM) проводится с помощью CGMS и CGM iPro (в настоящее время в мире зарегистрирован CGM iPro2) (рис. 3). 

                                                                                                                                                   

Рис. 3. Системы для Silent CGM: a — Professional CGMS Gold; b — CGM iPro System.

 Его применяют в основном в условиях стационара или дневного стационара, реже — амбулаторно. Прибор подсоединяют к пациенту и, по прошествии 6 дней (норматив работы современного сенсора для мониторирования), информацию переносят в компьютер. Полученные графики (рис. 4) интерпретируют и на основе их:
• делают вывод о реальных изменениях гликемии, происходящих у пациента в повседневной жизни;
• дают рекомендации по оптимизации сахароснижающей терапии, образа жизни, рациона питания, режима физических нагрузок, подсчёту углеводов и т.д.
                                                                                                                                                               а

                                                                                                                                                                  b

Рис. 4. Отчёты, полученные после 3-дневного ношения CGMS: a — плохо компенсированный пациент с синдромом Сомоджи (феномен «утренней зари») и выраженной постпрандиальной гипергликемией, особенно после завтрака; b — хорошо компенсированный пациент (беременная).

 Основной смысл исследования заключается в том, что пациент не может узнать о содержании глюкозы в любой момент времени, просто посмотрев на прибор. Вместе с этим, прибор не даёт никаких сигналов о снижении или повышении гликемии, что позволяет максимально исключить «повышенную мотивацию» пациента и «ложную компенсацию» углеводного обмена в период исследования.

 CGM-RT

 Непрерывное мониторирования гликемии в режиме реального времени (Continuous Glucose Monitoring in Real-Time, CGM-RT) — одно из самых значимых достижений, совершённых в медицине в последнее время. Эта инновация изменила жизнь сотням тысяч людей с сахарным диабетом, позволив достичь хорошей длительной компенсации углеводного обмена.
 Все приборы для CGM-RT созданы для индивидуального использования. Они распространены не так широко ввиду двух основных причин: с одной стороны, они довольно сложны  и не каждый человек с сахарным диабетом может ими овладеть; с другой стороны, они достаточно дороги в использовании. И в то же время, RT-CGM признано революционным методом, качественно изменившим уровень контроля сахарного диабета, как со стороны пациента, так и со стороны врача. Эффективность данного метода самоконтроля подтверждена многочисленными исследованиями у разных групп пациентов: тяжелобольных в условиях интенсивной терапии [1,2], беременных [7], у детей и взрослых с сахарным диабетом 1 и 2 типа [3] (изначально как хорошо, так и плохо компенсированных [11]), больных кистозным фиброзом (муковисцидозом) [10].
 И всё же, CGM-RT — было и остаётся до сих пор лишь дополнением к самоконтролю гликемии с помощью тест-полосок и индивидуальных глюкометров. Ни один прибор для CGM-RT не позволяет отказаться от проведения самоконтроля. Более того, для правильной работы всех приборов для CGM-RT необходимо с определённой периодичностью (в среднем, не реже 1 раза в 12 часов) вносить в них данные о концентрации глюкозы в крови, полученные в результате самоконтроля. Тем ни менее, эти устройства несут в себе большую пользу для людей с диабетом и существенно улучшают качество контроля гликемии при их использовании.

 Что позволяет мониторинг гликемии в режиме реального времени?

 Во-первых, CGM-RT даёт возможность видеть в непрерывном режиме концентрацию глюкозы в крови. Многие могут спросить: «Зачем? Неужели недостаточно 4–6 анализов крови из пальца в день»? Часто оказывается, что недостаточно. У многих людей с диабетом содержание глюкозы в крови изменяется так быстро, порой непредсказуемо, что результаты 6 и даже 10 анализов не дают представления об истинных изменениях концентрации гликемии и не могут помочь им скомпенсировать углеводный обмен. На рисунках ниже можно наглядно увидеть, что CGM-RT гораздо информативнее, чем обычный самоконтроль (рис. 1.)

                                                                                                                           

 Рис. 1. Сравнение результатов самоконтроля по глюкометру и с помощью CGM-RT.

 Посмотрите, если учитывать только результаты самоконтроля с помощью глюкометра, можно сказать, что компенсация углеводного обмена в этот была практически идеальной. Но когда мы видим реальный график, отображающий изменения гликемии, понимаем, что в действительности ситуация очень далека от идеала!
 Во-вторых, смотря на монитор прибора (будь то инсулиновая помпа или Guardian), всегда можно определить тенденцию изменений гликемии. Когда мы смотрим на глюкометр, мы видим лишь содержание глюкозы в крови в момент исследования. CGM-RT даёт нам представление о том, как менялась гликемия на протяжении длительного времени (прибор отображает график за период от 3 до 24 часов). Это часто бывает очень важно для принятия решений, в том числе, для расчёта дозы инсулина. Очевидно, что в двух приведённых ниже примерах, Вы ввели бы совершенно разную дозу (см. рис. 2.).

                                                                                                                                     

Рис. 2. Показания Guardian в случаях быстрого снижения и быстрого повышения гликемии, требующих принятия разных решений в отношении доз инсулина и еды.

 В-третьих, CGM-RT предупреждает о выходе гликемии из целевой зоны. Именно благодаря этой возможности в большинстве случаев удаётся уменьшить выраженность колебаний гликемии. Например, Мы установим такие границы диапазона желаемых значений гликемии: 4,0–9,0 ммоль/л. Соответственно, когда бы гликемия не превысила 9,0 ммоль/л и не снизилась бы ниже 4,0 ммоль/л устройство будет предупреждать об этом. Следовательно, будет возможность (путём введения дополнительной дозы инсулина или приёмом пищи) предотвратить нежелательную гликемию (гипо- или гипер-), а не бороться с уже развившимся состоянием. Таким образом CGM-RT позволяет направить максимум усилий на профилактику плохой гликемии и , как следствие, осложнений сахарного диабета.
 В-четвёртых, с результаты непрерывного мониторирования можно оценивать большими историческими блоками, вычисляя закономерности изменения гликемии в разное время суток ото дня ко дню. Если мы видим результаты только одного дня, сложно исключить влияние на гликемию случайных факторов (внезапная болезнь, непредвиденный стресс, незапланированная физическая нагрузка). Когда накапливаются данные за множество дней и есть возможность «наложить» один день на другой, можно понять, какие происшествия случайны, а какие — закономерны. Закономерные изменения хороши тем, что зная о них, очень просто их избежать.

                                                                                                                                             

                                                                                                                                            
 
Рис. 4. Данные непрерывного мониторирования пациентка А. до и после внесения изменений в схему лечения (были изменены настройки инсулиновой помпы).

 А что самое главное?

 Самое главное, что даёт CGM-RT — возможность проанализировать очень много информации об изменениях концентрации глюкозы в крови именно у Вас. Наверняка, Вы знаете, что каждый человек уникален и индивидуален. Поэтому общие правила в каждом конкретном случае, в том числе и у каждого человека с диабетом, действуют несколько иначе, чем у других. CGM-RT позволяет понять как влияет то или иное событие на содержание глюкозы в крови в каждом конкретном случае.
 Чем это полезно? Например, узнав однажды что при двухчасовой прогулки в спокойном темпе в течение первых 40 минут содержание глюкозы в крови не снижается, а затем за 30 минут падает на 4,5 ммоль/л, Вы, безусловно, в следующий раз возьмёте с собой на прогулку сок (или другой быстро всасывающийся углеводсодержащий продукт). И, наверняка, выпьете его через 30-40 минут от начала прогулки, так ведь?
 Ещё пример. Уверен, что каждый из Вас с уверенностью считает съедаемые углеводы и вводит инсулин, исходя из их количества. Но что делать, кода Вам предстоит съесть продукт, в котором количество углеводов заранее непросчитываемо? Какую дозу инсулина Вы введёте на итальянскую пиццу Маргарита диаметром 35 см? Уверен, что подобные продукты встречаются в вашем рационе не так редко.
 Тут хочется ещё упомянуть и о том, что разные продукты всасываются с разной скоростью. Мы привыкли делить все углеводосодержащие блюда на быстро и медленно всасывающиеся. Или на быстро, средне- и медленно всасывающиеся. А зачем мы это делаем? Чтобы знать, за какое время до еды (или во время или после еды) ввести рассчитанную Вами дозу инсулина.
 Часто, измеряя содержание глюкозы в крови перед приёмами и получая хорошие результаты, Вы думаете, что и после еды оно тоже остаётся хорошим. На самом же деле может быть и не так (рис. 5а.). Посмотрите: перед едой в течение дня сахар в крови у пациентки Б. от 4,8 до 7,8 ммоль/л. Очевидна, что она абсолютно правильно считает дозу инсулина на еду. Но после еды сахар в крови увеличивается до 16,0 ммоль/л!!! Причина же в том, что эту правильную дозу инсулина она вводит непосредственно перед приёмом пищи. Стоит подождать всего лишь 10–15 мин (как положено по инструкции к инулину ультракороткого действия) и гликемия в течение суток становится действительно практически идеальной (рис. 5б.). При этом расчёты, по которым определяется доза на еду, остаются теми же.


                                                                                                                                           а 

                                                                                                                                           б

Рис. 5. Результаты самоконтроля пациентки Б. при введении инсулина за 2–3 минуты (а) и за 12–15 мин (б) до начала приёма пищи.

 Говоря о разных продуктах, также часто приходится сталкиваться с тем, что определить скорость их всасывания на взгляд крайне сложно. Разумеется, если Вы хотите съесть блюдо из быстро всасывающихся углеводов, нужно ввести инсулин за большее время, чем перед блюдом из медленно всасывающихся. Но на сколько это время должно быть больше? Ответить точно можете только Вы сами, потому что Вы индивидуальны. Некоторые продукты у разных людей всасываются с разной скоростью; скорость всасывания может зависеть от возраста (например, молоко у детей всасывается гораздо быстрее), от состояния пациента (например, во время беременности всасывание пищи ускоряется) и других факторов. Для каждого продукта с помощью CGM-RT можно проверить скорость всасывания у Вас. По тому графику, который Вы получите будет очевидно, правильно ли Вы рассчитали время от введения инсулина до начала еды.
 Бывает, что пища, которую Вы едите, наоборот, всасывается слишком медленно и введённый вовремя (иначе бы содержание глюкозы в крови резко увеличилось) инсулин действует слишком быстро, приводя к гипогликемии. Если Вы пользуетесь инсулиновой помпой, то можете растянуть введение инсулина на еду во времени (0,5–8 часов). Но на сколько именно и на какой продукт растягивать? На сколько нужно Вам растянуть введение инсулина на бутылку кефира? На час? На два? Именно эту информацию Вы можете получить с помощью CGM-RT.
 Последнее, о чём хочется упомянуть, это «дисциплинирующий» эффект CGM-RT. Гораздо проще соблюдать правила и поддерживать хорошую гликемию, если результат виден сразу, если можно безошибочно определить какое событие и каким образом повлияло на содержание глюкозы в крови. При этом CGM-RT помогает сохранять некий баланс между «постоянной включённостью» в процесс контроля над гликемией и расслабленностью, основанною на уверенности в том, что гликемия в норме. Ведь пока содержание глюкозы в крови не выходит за пределы желаемого Вами диапазона, прибор «молчит» и не нарушает Ваше спокойствие (рис. 6.).
                                                                                                                                         

 
Рис. 6. Гликемия в течение дня остаётся в пределах желаемых значений.




Список литературы 

1. Сахарный диабет. / под. ред. акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, проф. М.В. Шестаковой — М., 2011.
2. Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes // N Engl J Med 2008; 359: 1464–76
3. Cosson E., Hamo-Tchatchouang E., Dufaitre-Patouraux L. et al. Multicentre, randomised, controlled study of the impact of continuous subcutaneous glucose monitoring (GlucoDay) on glycaemic control in type 1 and type 2 diabetes patients // Diabetes Metab 2009; 35: 312–18.
4. Hannaire H., Lassman-Vague V., Jeandidier N. et al. Treatment of diabetes mellitus using an external insulin pump: the state of the art // Diabet Metab 2008; 34: 401–23.
5. Hovorka R. The future of continuous glucose monitoring: closed loop // Curr Diabetes Rev 2008; 4: 269–79.
6. John St A., Davis W.A., Price C.P., Davis T.M. The value of self-monitoring of blood glucose: a review of recent evidence // J Diabetes Complications 2009; DOI: 10.1016/j.jdiacomp.2009.01.002.
7. Murphy H.R., Rayman G., Lewis K. et al. Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial // BMJ 2008; 337: 907–21.
8. Murphy H.R., Rayman G., Lewis K. et al. Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomized clinical trial // BMJ 2008; 337:a1680. doi: 10.1136/bmj.a1680.
9. Nielsen J.K., Freckmann G., Kapitza C. et al. Glucose monitoring by microdialysis: performance in a multicentre study // Diabet Med 2009; 26: 714–21.
10. O’Riordan S.M., Hindmarsh P., Hill N.R. et al. Validation of continuous glucose monitoring in children and adolescents with cystic fibrosis: a prospective cohort study // Diabetes Care 2009; 32: 1020–2.
11. The effect of continuous glucose monitoring in well-controlled type 1 diabetes // Diabetes Care 2009; 32: 1378–83.
12. Zisser H., Robinson L., Bevier W. et al. Bolus calculator: a review of four ‘smart’ insulin pumps // Diab Techol Ther 2008; 10: 441–4.